國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知

醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)

統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長(zhǎng)率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，合理確定醫(yī)保總額預(yù)算指標(biāo)。不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。

試點(diǎn)城市開展病種費(fèi)用測(cè)算，分類匯總病種及費(fèi)用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費(fèi)用等因素計(jì)算分值。試行分值浮動(dòng)機(jī)制，引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，區(qū)分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。對(duì)適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持一致。

探索將門診按人頭、按項(xiàng)目，緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù)，并與住院服務(wù)點(diǎn)數(shù)形成可比關(guān)系，實(shí)現(xiàn)全區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算。

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想。

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，以人民健康為中心，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，更好地依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平。

(二)基本原則。

堅(jiān)持以人民為中心，把點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。堅(jiān)持透明高效，以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。堅(jiān)持尊重醫(yī)療規(guī)律，實(shí)行多元復(fù)合支付方式，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)療費(fèi)用全覆蓋。堅(jiān)持動(dòng)態(tài)維護(hù)，多方溝通協(xié)商，完善病種組合目錄、病種分值等動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制。

(三)試點(diǎn)目標(biāo)。

用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機(jī)制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、使用的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系，完善醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通談判機(jī)制。加強(qiáng)基于病種的量化評(píng)估，使醫(yī)療行為可量化、可比較。形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)，為下一步在更大范圍推廣打好基礎(chǔ)。

二、試點(diǎn)范圍和要求

以地級(jí)市統(tǒng)籌區(qū)為單位。試點(diǎn)城市應(yīng)符合以下條件：當(dāng)?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c(diǎn)工作，有較強(qiáng)的參與基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)方式改革意愿或已開展病種分值付費(fèi)工作;試點(diǎn)工作對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋;醫(yī)保部門有能力承擔(dān)國(guó)家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn);試點(diǎn)城市已做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，近年來收支基本平衡;醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的組織能力和管理服務(wù)能力，具備使用疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保結(jié)算清單等全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)條件。

三、組織管理

國(guó)家醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定試點(diǎn)工作方案，提出試點(diǎn)城市選擇和監(jiān)測(cè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，完善協(xié)商談判機(jī)制并指導(dǎo)各地開展試點(diǎn)工作。

省級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)試點(diǎn)城市的遴選、認(rèn)定、培訓(xùn)、指導(dǎo)及考核等工作。

首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院受國(guó)家醫(yī)保局委托，組織專家成立技術(shù)指導(dǎo)組，協(xié)助我局制定按病種分值付費(fèi)技術(shù)規(guī)范、分組方案和管理辦法，為各地醫(yī)保部門開展試點(diǎn)工作提供技術(shù)支持。

四、試點(diǎn)內(nèi)容

(一)實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理。

統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長(zhǎng)率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，合理確定醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。

(二)實(shí)現(xiàn)住院病例全覆蓋。

國(guó)家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標(biāo)準(zhǔn)等。試點(diǎn)城市根據(jù)本地?cái)?shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。試點(diǎn)城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算，確定核心病種的分值。對(duì)于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評(píng)審等方式確定病種分值。對(duì)于異常低值的病例，按實(shí)際費(fèi)用確定病種分值。確定精神類、康復(fù)類及安寧療護(hù)等住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例使用床日付費(fèi)。

(三)制定配套的結(jié)算方式。

根據(jù)按病種分值付費(fèi)的特點(diǎn)，完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出的總量，預(yù)撥一定周期資金(原則上為一個(gè)月)，并在周期內(nèi)按點(diǎn)數(shù)法結(jié)算。試點(diǎn)城市開展病種費(fèi)用測(cè)算，分類匯總病種及費(fèi)用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費(fèi)用等因素計(jì)算分值。試行分值浮動(dòng)機(jī)制，引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，區(qū)分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。對(duì)適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持一致。年底對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績(jī)效考核，按照協(xié)議約定將績(jī)效考核與年終清算掛鉤。

(四)打造數(shù)據(jù)中心。

在具備使用全國(guó)統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)上，開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等的質(zhì)量控制工作。加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)，制定數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲(chǔ)存、使用等有關(guān)管理辦法。開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細(xì)化打下基礎(chǔ)。

(五)加強(qiáng)配套監(jiān)管措施。

針對(duì)病種分值付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，制定有關(guān)監(jiān)管指標(biāo)，實(shí)行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管。加強(qiáng)基于病種的量化評(píng)估，促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化，避免高套編碼、沖點(diǎn)數(shù)等行為。加強(qiáng)重點(diǎn)病種監(jiān)測(cè)，確保醫(yī)療質(zhì)量。

(六)完善協(xié)議管理。

由試點(diǎn)地區(qū)規(guī)范本地的協(xié)議文本，完善按病種分值付費(fèi)相關(guān)內(nèi)容，對(duì)總額預(yù)算、數(shù)據(jù)報(bào)送、分組、結(jié)算等予以具體規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)療行為、服務(wù)效率等內(nèi)容。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等權(quán)責(zé)關(guān)系，落實(shí)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度。

(七)加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)。

成立包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及大學(xué)、科研機(jī)構(gòu)人員等組建的專家隊(duì)伍。形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費(fèi)和績(jī)效管理體系。探索將門診按人頭、按項(xiàng)目，緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù)，并與住院服務(wù)點(diǎn)數(shù)形成可比關(guān)系，實(shí)現(xiàn)全區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算。

五、實(shí)施步驟

(一)報(bào)名階段。

2020年10月中旬前，各省(區(qū)、市)醫(yī)保局參考試點(diǎn)城市的條件，選擇符合條件的城市，形成申請(qǐng)報(bào)告報(bào)送到國(guó)家醫(yī)保局。

(二)準(zhǔn)備階段。