近期，網(wǎng)上一張截圖再一次引爆了醫(yī)療圈的“雷”，四川、貴州、山東等省份要求停用部分醫(yī)用耗材。可以看到包括吻合器、切割器、補(bǔ)片等耗材被禁止使用，手術(shù)縫合要求使用絲線，讓行內(nèi)人士不無(wú)諷刺說(shuō)，得了啥病別想著做手術(shù)了，吃點(diǎn)中藥、做個(gè)理療沒(méi)準(zhǔn)就能好了！

限制高價(jià)醫(yī)用耗材，醫(yī)保沒(méi)錢了嗎？

來(lái)自“知乎”平臺(tái)關(guān)于《停用部分醫(yī)療耗材是福是禍？》的討論中，點(diǎn)贊數(shù)最多（已接近8000）的一位匿名醫(yī)生指出，限制醫(yī)療耗材是因?yàn)獒t(yī)保穿底了——“2016年7月份的時(shí)候，本地醫(yī)保招集所有公立醫(yī)院開(kāi)會(huì)告訴大家，本年度的醫(yī)保資金花了90%了，下半年除了急癥之外不要收住院。哪家醫(yī)院的醫(yī)保資金超了，自己想辦法負(fù)擔(dān)。”

另一位用戶則是用了一個(gè)比喻：“醫(yī)保就好像月光族, 剛發(fā)工資的時(shí)候風(fēng)光無(wú)限, 懶得做規(guī)劃，天天下館子大保健, 過(guò)了一周就發(fā)現(xiàn)錢包快空了, 緊張焦慮拆東墻補(bǔ)西墻，考慮各種省錢對(duì)策, 最后發(fā)現(xiàn)每天吃土最省錢就開(kāi)始吃土, 又過(guò)了兩周肚子脹大就要死了，這個(gè)時(shí)候還沒(méi)到月底呢，哭都來(lái)不及。”

搜狐健康不禁想問(wèn)，限制醫(yī)用耗材就是醫(yī)保沒(méi)錢了嗎？對(duì)于網(wǎng)友的討論，有沒(méi)有官方的證實(shí)呢？恐怕不能在其中間畫(huà)上等號(hào)吧！搜狐健康了解到，限制醫(yī)用耗材，或是因?yàn)獒t(yī)療耗材的使用顯現(xiàn)出求多、求貴的苗頭，導(dǎo)致醫(yī)院在耗材使用上的經(jīng)費(fèi)已經(jīng)超標(biāo)。微信公眾號(hào)“中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)”指出，2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出力爭(zhēng)在2017年將藥占比控制在30%以下，耗占比（醫(yī)用耗材價(jià)格在整體醫(yī)療花費(fèi)中病歷）控制在20%以下，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度降到10%以下，對(duì)未符合要求的醫(yī)院及地方政府嚴(yán)懲措施?，F(xiàn)在時(shí)限已經(jīng)接近，但離目標(biāo)還存在不小的距離，各地衛(wèi)計(jì)委紛紛下發(fā)通知對(duì)藥占比、耗占比進(jìn)行更嚴(yán)厲的約束。

面對(duì)這一問(wèn)題，貴州省衛(wèi)計(jì)委宣傳處在最新對(duì)新京報(bào)的采訪中表示，網(wǎng)傳消息并不屬實(shí)。醫(yī)院始終實(shí)事求是地根據(jù)病人情況合理用藥和耗材，鼓勵(lì)使用國(guó)產(chǎn)藥和耗材，確實(shí)手術(shù)需要的，病人需求的進(jìn)口藥和耗材都需要申請(qǐng)審批使用。貴州省衛(wèi)計(jì)委宣傳處負(fù)責(zé)人表示，目前貴州省醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)，并沒(méi)有出現(xiàn)“收不抵支”的情況。

貴州省衛(wèi)計(jì)委體制改革處處長(zhǎng)安仕海指出，貴州省城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保和新農(nóng)合等醫(yī)?；鸪渥悖?jié)余量大，造成上述觀點(diǎn)的原因——“估計(jì)是一些利益方的不合理利益空間被醫(yī)院科學(xué)控費(fèi)措施壓縮了引起的。”他還透露，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委近日已派出兩位專家前往貴州就此事核查。

其他省市醫(yī)院應(yīng)對(duì)“耗占比控制”？

高值醫(yī)用耗材占比控制正在“全國(guó)開(kāi)花”。據(jù)“貝殼社”報(bào)道，四川省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于強(qiáng)化問(wèn)責(zé)嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的緊急通知》稱，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司通報(bào)，目前四川公立醫(yī)院總醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度為13.15%，與國(guó)家10%要求目標(biāo)差距較大，位列全國(guó)倒數(shù)。

四川省衛(wèi)計(jì)委明確提出，必須把控費(fèi)工作納入年度公立醫(yī)院目標(biāo)考核，納入院長(zhǎng)年度績(jī)效和任期考核，嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)追究?？刭M(fèi)工作不僅涉及市州衛(wèi)計(jì)委、公立醫(yī)院、院長(zhǎng)、員工等個(gè)人的績(jī)效考核，更將牽連到公立醫(yī)院自身的等級(jí)評(píng)比，對(duì)“11月底前未達(dá)到10%控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，當(dāng)年新晉升等級(jí)的公立醫(yī)院不予晉升等級(jí)，等級(jí)公立醫(yī)院一律降等”。除面臨降級(jí)的嚴(yán)懲，通知還強(qiáng)調(diào)凡是年底前轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度超過(guò)10%的，取消該地衛(wèi)生計(jì)生重點(diǎn)工作年度考核在全省的排名資格，等等。

據(jù)“賽柏藍(lán)器械”報(bào)道，應(yīng)對(duì)耗占比控制問(wèn)題，山東省千佛山醫(yī)院和省立醫(yī)院同時(shí)發(fā)出緊急通知，要對(duì)醫(yī)院在用耗材、實(shí)際產(chǎn)品全面降價(jià)，而且降幅也較一致，以15%為基準(zhǔn)線，供應(yīng)商不同意降價(jià)，就終止合作。耗材、試劑全面降價(jià)并非某家醫(yī)院的特殊舉措，這或是山東省內(nèi)不少醫(yī)院都必須做出的舉措，直接目的也是為了要快速控費(fèi)、降價(jià)耗占比。

河北省唐山市衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的多項(xiàng)強(qiáng)化控費(fèi)措施其中包括：停用醫(yī)保目錄以外的藥品、耗材。醫(yī)保目錄外的藥品、耗材一律不允許再采購(gòu)、使用。

控費(fèi)的實(shí)際醫(yī)療效果如何？山西某醫(yī)院的醫(yī)生也向搜狐健康編輯反映，醫(yī)院有一款生物補(bǔ)片用于顱骨手術(shù)的患者效果特別好，但由于耗材限制不得在三甲醫(yī)院使用，就算追求高質(zhì)量效果的患者想完全自費(fèi)也算在醫(yī)院耗材總量上，還是不能使用。

高值醫(yī)用耗材為何要嚴(yán)格限制？

控制高值醫(yī)用耗材費(fèi)用，初衷的確是節(jié)約老百姓的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)用耗材費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，加重了老百姓看病的負(fù)擔(dān)，也讓醫(yī)保資金不堪重負(fù)，特別是這種增長(zhǎng)背后還暗藏著巨大的隱患。微信公眾號(hào)“醫(yī)療器械經(jīng)銷商聯(lián)盟”指出，一臺(tái)手術(shù)，患者支出的六成以上的費(fèi)用，是醫(yī)療耗材的費(fèi)用。而手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)的占比不到兩成。作者分析，目前我國(guó)的醫(yī)療耗材定價(jià)主體共有4個(gè)，分別是外資企業(yè)、招投標(biāo)部門(mén)、國(guó)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)銷商，而幾乎每一個(gè)，都有不同程度的加價(jià)空間。有些器械價(jià)格甚至是美國(guó)的2—3倍。

2016年底央視焦點(diǎn)訪談節(jié)目《向高價(jià)醫(yī)療耗材說(shuō)不》中就提到，2012年，寧波曾在最有代表性的三家醫(yī)院做過(guò)一次調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2010年到2012年間，三家醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用以年平均20%的速度在遞增，其中耗材費(fèi)用的增幅更達(dá)到了31.1%，它占了全部住院病人總支出的22%-30%，占了手術(shù)病人醫(yī)療費(fèi)支出的50%左右。寧波市通過(guò)改革對(duì)18大類1436種醫(yī)療耗材產(chǎn)品進(jìn)行了集中采購(gòu)，平均降幅達(dá)到了43.15%。醫(yī)療耗材費(fèi)用的下降，讓患者切切實(shí)實(shí)得到了實(shí)惠，而醫(yī)保費(fèi)用的支出增長(zhǎng)也得到了有效控制。

此外，由于為了控制不合理用藥，衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比提出了考核目標(biāo)，但一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)竟然通過(guò)增加使用耗材等拉高整體醫(yī)療費(fèi)用的方法來(lái)降低醫(yī)藥費(fèi)，不但影響了醫(yī)療質(zhì)量，還增加了醫(yī)保支出，加大了患者的負(fù)擔(dān)。拆東墻補(bǔ)西墻。

限制是“一拍腦門(mén)”出來(lái)的嗎？

早在2012年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作規(guī)范（試行）》中第二十六條提到，集中采購(gòu)要建立科學(xué)的評(píng)價(jià)辦法，要堅(jiān)持‘質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理、性價(jià)比適宜’的原則，考慮臨床療效、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、科技水平、應(yīng)用范圍等因素，對(duì)質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)和信譽(yù)等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。積極研究探索將經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)納入綜合評(píng)價(jià)體系。

自從藥品加成被取消之后，很多醫(yī)院把高值醫(yī)用耗材當(dāng)成了救命稻草，這成為醫(yī)院科室的提成重要一部分，這個(gè)現(xiàn)象非常普遍，為了控制這個(gè)趨勢(shì)，在2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》中的“采取醫(yī)療費(fèi)用控制綜合措施”中則指出，要建立對(duì)輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品和高值醫(yī)用耗材等的跟蹤監(jiān)控制度，明確需要重點(diǎn)監(jiān)控的藥品品規(guī)數(shù)，建立健全以基本藥物為重點(diǎn)的臨床用藥綜合評(píng)價(jià)體系；降低藥品耗材虛高價(jià)格，實(shí)施高值醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)，在保證質(zhì)量的前提下鼓勵(lì)采購(gòu)國(guó)產(chǎn)高值醫(yī)用耗材。

2017年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中更是明確要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善醫(yī)用耗材內(nèi)部管理制度，保證制度的透明化，加強(qiáng)醫(yī)用耗材的院內(nèi)信息化管理水平，重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材使用情況，對(duì)耗材使用超過(guò)同學(xué)科平均水平的醫(yī)生，進(jìn)行病例的追溯再評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行約談。

有沒(méi)有“降價(jià)又保質(zhì)”的方法？

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院于保榮教授在接受縣域衛(wèi)生雜志記者采訪時(shí)說(shuō)，醫(yī)用耗材在醫(yī)療控費(fèi)中占有很大比重，但是具體來(lái)說(shuō)它占的空間究竟有多大，首先要根據(jù)不同醫(yī)院、不同科室來(lái)區(qū)分。比如，三級(jí)醫(yī)院用的相對(duì)多一些，二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院用的稍微少一些，骨科、心內(nèi)介入等有關(guān)科室的治療用的多一些，其他科室用的少一些，這都與醫(yī)院的特色有關(guān)系。

其次，不同的材質(zhì)、企業(yè)生產(chǎn)商，相同的醫(yī)用耗材的價(jià)格也是不同的。比如，一個(gè)人工關(guān)節(jié)，國(guó)內(nèi)與國(guó)外生產(chǎn)的價(jià)格是不一樣的。有的耗材在國(guó)內(nèi)沒(méi)有生產(chǎn)，是國(guó)外企業(yè)獨(dú)家生產(chǎn)的，這個(gè)降價(jià)的空間可能很大，但是怎樣算是合理降價(jià)空間是難以確定的。這其中包含的智力價(jià)值、技術(shù)價(jià)值往往難以用價(jià)格高低來(lái)衡量。

于保榮介紹，以往國(guó)家對(duì)耗材的管理也沒(méi)有像藥品那樣納入到醫(yī)保目錄。但現(xiàn)在，國(guó)家已經(jīng)開(kāi)始重視這個(gè)問(wèn)題。“新醫(yī)改”以來(lái)，實(shí)施了多項(xiàng)舉措，如藥品零差率、降低大型醫(yī)療器械檢查費(fèi)用等。如今，面對(duì)醫(yī)用耗材降價(jià)“一刀切”的舉措，對(duì)于不同醫(yī)院、不同科室的影響也是不同的。同樣的醫(yī)藥、醫(yī)用耗材控費(fèi)政策，對(duì)于廣東某區(qū)使用藥品、大型設(shè)備檢查最多的人民醫(yī)院影響最大，中醫(yī)院稍有影響，對(duì)婦幼保健院的影響最小。

面對(duì)這樣復(fù)雜的降價(jià)現(xiàn)實(shí)，于保榮教授認(rèn)為，推行DRG按病種付費(fèi)是一個(gè)很好的舉措，醫(yī)院最清楚如何能治好病人又能少花錢，從而達(dá)到控費(fèi)降價(jià)的效果。

“前途是光明的，道路是曲折的，醫(yī)品耗材的降價(jià)表明‘新時(shí)代’醫(yī)改政策依舊朝著利好的方向發(fā)展。”于保榮最后說(shuō)，“但是政策的制訂，要對(duì)醫(yī)用耗材分類分析，要有科學(xué)的證據(jù)為依據(jù)，切忌再實(shí)行全國(guó)一刀切的政策；那樣的改革，對(duì)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和人民群眾的利益往往是有害的——沒(méi)有解決問(wèn)題，反而會(huì)越改越亂”。

在搜狐健康編輯看來(lái)，嚴(yán)格限制高值耗材甚至禁止使用這個(gè)問(wèn)題，或許不是簡(jiǎn)單的一個(gè)因素造成。上述的醫(yī)保資金、醫(yī)用耗材占比、藥占比之間是否可能存在三個(gè)問(wèn)題疊加效應(yīng)？例如，醫(yī)保資金給醫(yī)院的使用額度用完了，加上耗材耗占比的控費(fèi)，兩個(gè)問(wèn)題疊加是否會(huì)使問(wèn)題進(jìn)一步加重？經(jīng)過(guò)控費(fèi)后一些藥物的停用，會(huì)不會(huì)觸及醫(yī)院、藥品公司和患者三方的利益？政策是有利于廣大百姓的，但是否存在有些地方對(duì)指標(biāo)的理解以及執(zhí)行比較簡(jiǎn)單粗暴？這些都是值得我們考慮的問(wèn)題。